Ja, ik word lid!

Ik word lid van de Astma Fonds patiëntenvereniging en ik betaal € 24,- per jaar. Ieder nieuw lid ontvangt een leuke verrassing!

Mijn gegevens:
Velden gemerkt met een * zijn verplicht.

Geslacht *

Man

Vrouw

Geboortedatum *

Dag

Maand

Jaar

Voorletters *

Tussenvoegsels/achternaam

Straat *

Huisnummer/toevoeging *

Postcode/plaats *

Land

Telefoonnummer

E-mailadres *

Ik ontvang graag 4x per jaar Longbelang, de e-nieuwsbrief voor leden. *

Nee

Ik machtig het Astma Fonds de contributie automatisch van mijn rekening af te schrijven.

Bankrekeningnummer *

Hoe heeft u van ons gehoord?

Overig

Ja, ik ga akkoord met de lidmaatschapsvoorwaarden *

You are here